中医男科名医工作室 
由于近年来搞中西医结合,有人提出中医的辨证应与西医的辨病结合起来。乍听之,感觉很有道理,但仔细一想,又没有太多的道理。这种提法的思想根源是,以为中医只辨证不辨病。西医辨不辨证我不太理解,若说中医不辨病,那是不对的。因为中医的辨证,主要就是在辨病的基础上提出来的。例如《伤寒论》便是:“辨太阳病脉证并治法”,“辨阳明病脉证并治法”,“辨少阳病脉证并治法”。
《金匮要略方论》同样是“病脉证治”并提的。说明辨证就是要辨识某一疾病的证候,辨证的目的在于认识疾病,治疗疾病。所辨的证,就是某一具体疾病的证候,而不是其它的证。说明中医并不是只辨证而不辨病的,又有什么结合之可言呢?如果从中西两个不同医学的角度来说,两个疾病的概念是不一样的,从目前来说,现代医学确诊的疾病,如果要用中医药治疗,还得以传统的辨证方法为主导,一时尚难于做到结合。试举一病一症的例子来说明这个问题。痢疾,无论中医或西医都认为是一个独立的疾病,它的主要症状,可分做以下三个方面:
一、粪便。初一日数次有软性腹泻便,逐渐增加次数,混有粘液、血液或脓,有粘液臭,有时放出强烈之恶臭。便数虽甚多,但一次之量并不多。
二、腹痛。尤以排便前,沿降结肠及横结肠发生疼痛,排便后,有激烈之里急后重,有时全腹部，尤以脐部感觉疼痛,腹部陷没,于降结肠特别是乙状结肠部,可触知压痛性索状物。
三、体温。多数不过仅有轻度之上升,间亦有高热者。因此,一般根据其腹泻,粘液血便,里急后重、降结肠尤其左骼凹之压痛性等,即可诊断为痢疾。其中的粪便,是主要的。在现代医学是根据细菌学及血清学的检查来作确诊。中医则以其检查不能指导治疗,不甚注重,但辨证仍然重视粪便的观察,主要分为赤白两类。白痢为气分受邪,初起即里急后重者,湿热凝滞也。色如豆汁者,脾经湿盛也。如鱼脑、鼻涕、冻胶者,脾虚冷痢也。白脓虚坐努责而后出者,气与热结也。如屋漏水、尘腐色者,元气惫甚也。赤痢为血分受邪,血色鲜浓紫厚者,热邪盛也。纯下清血者而脉弦者,风邪盛也。血色紫暗、服凉药而益甚者,寒温证也。血色稀淡,或如玛瑙色者,阳虚一不能制也。其它杂色,凡深黄而秽臭者,恢证也;青色炎不甚臭,或兼腥气味者,寒证也,色黑浓厚而大臭者,火证也,黑而深色者,瘀血也, 若青黑而腥薄者，此肝肾腐败之色也。粪便的主要情况既辨清楚了,再分析其腹痛的情况:如拒按喜冷,必有热有积,喜温喜按,多为寒为虚。又其次观其体温之有无,如发热者,非挟表邪,即为里证。又有虚实之分,阴伤而发热者,虚也,热毒熏蒸者,实也。再结合患者之体质,脉搏之盛衰,舌苔之厚薄等,综合而分析之,其为寒为热,属虚属实的证候,便分辨清楚了。这就是在明确疾病的基础上所进行的辨证。
又如头痛,它仅是一个症状,而不是独立的疾病,它可以出现在外感内伤的许多疾病中。
有时头痛的症状表现得非常突出,但究竞是什么病的头痛,现代医学还诊断不清楚,中医照样用传统的辨证方法来进行治疗。
一般从三个方面分辨:
一、头痛的部位。两额角或后项痛属太阳,两侧耳前发际痛属少阳,前额间痛甚连目齿属阳明,颠顶痛属厥阴,眉尖后近发际名鱼尾痛属血虚,偏左侧痛多属血分,偏右侧痛多属气分。
二、痛的程度。卒痛而如破如裂无有休止为外感,来势缓而时作时止为内伤,痛而左右相移,为风火激动痰湿之证,痛起核块或响如雷呜,为风邪阻遏经气。
三、痛的脉症。痛而恶风寒,脉浮紧,邪伤太阳经也。痛而往来寒热,脉弦细,邪伤少阳也。痛而自汗发热,不恶寒,脉浮长实,邪在阳明也。痛而体重,脉沉缓,太阴寒湿也。痛而足寒气逆,脉沉细,寒伤少阴也。痛而抽掣恶风,或兼自汗,风也。痛而心烦恶热,口干脉数,热也。痛而细急,恶寒战栗,寒也。痛而昏重,眩晕欲吐,痰也。痛而汗出发热脉虚,暑也。痛而肢沉,天阴转甚,湿也。迁劳尤甚,耳鸣倦怠,其痛多在清晨,气虚也。痛连鱼尾,其痛不甚,多在日暮,血虚也。腹胀呕吐,头痛,经滞气逆也。痛而胸中痞满,嗳腐吞酸,伤食也。痛而目昏紧小,二便秘涩,风火郁滞也。以上系以头痛为主症的辨证。若头痛不是主要的,而另有其它主症在,便不必治头痛,只要主症去,头痛自愈。例如:“头痛发热,汗出恶风,脉浮缓”的中风表虚证,这里的头痛便不是主要的,只须表邪一解,头自不痛。所以桂枝汤证并无头痛之专药,风邪既去,头痛便止了。
要之,疾病的概念,中西医截然不同。现代医学所称的病,或者取决于病源体,如结核病,钩虫病之类,或者是就某种特殊病变的病灶而命名,如心肌炎,肺气肿之类;或者是就生理上的某种病变而命名,如糖尿病、脂肪肝之类。一句话,现代医学的病名,必取决于物理诊断和实验诊断等,是比较具体的但却是局限性很大的。中医的病名,或从病因的性质而命名,如伤风、伤暑之类,或以突出的症状而命名,如腹泻、吐血之类,或以病机的所在而命名,如肝气不舒、胃气不和之类。虽然比较抽象,但它却往往能从整体观出发,局限性比较小。因此,中西医所诊断的疾病,多数是对不起来的。即如中西医都有伤寒病,都有痢疾病,都有疟疾病,病名虽相同,两者的概念是大不相同的,不能混为一谈。我们治疗经过现代医学诊断的一些疾病,如肝炎、肾炎、支气管哮喘、再生障碍性贫血等,并不依据现代医学的诊断,只按照辨证论治,抓住它主要的脉症,经过分析,辨识其为某种性质的证候,针对证候,进行治疗,往往能取得较满意的疗效,相反,如果考虑现代医学的诊断(只可作参考),反而无从立法治疗。例如再生障碍性贫血,它的血液象—红细胞、白细胞、血红素、血小板、皆示显著的减少,而无再生现象,甚至完全不见有核红细胞,多染性红细胞、嗜碱性粒细胞等,中医可以用什么方药针对着这种血液现象来进行治疗呢?不能。还是只有针对着患者所出现的四肢厥冷、、盗汗、消瘦、面色晄白、唇干、舌淡嫩、消化不良、脉细数无力、睡眠不好等一系列的精气两虚证候,为之补气养精。如归脾汤合六味丸之类,反而可取得一些疗效。这就是中医辨证论治的关键所在。
由此看来,中医治病,不管是已知的疾病和未知的疾病,辨证始终是主要的,放弃了辨证,就谈不到论治了。辨证不够准确,论治的疗效必然不会很好。辨证之所以能论治,就在于根据患者的症状及体征,经过综合分析,知其为表、里、寒、热、虚、实中的某一种证候,这证候它足以反映机体病变的实质,抓住了病变的实质,当然就有依据进行治疗了。徐大椿说:“凡一病必有数症,有病同症异者,有症同病异者,有症与病相同者,有症与病不相因,盖合之则日病、分之则曰症,同此一症,因不同,用药亦异,变化无穷。当每症究其缘由,详其情况,辨其异同,审其真伪、然后详求治法,应手辄愈,不知者以为神奇,其实皆有成法也”。(《医学源流论·知病必先知症论》)。徐大椿所说的症,即是症状,而不是证候。所谓辨其异同,审其真伪,这才接近证候了。中医辨证是从若干复杂症状(包括脉象舌苔等)中,经过分析辨成为某证候。症状虽然复杂,但是,它是有规律可循的,总不外六淫、七情、脏腑、经脉、气血几个方面的变化,根据这些变化,从而分析其为在表、在里、为寒、为热、属虚、属实、是真,证候的真象必然就大白了。因此说,从复杂的症状辨识而为证候,这是中医辨证的精髓,无论治疗已明确诊断的疾病或未明确诊断的疾病,都应如此,没有例外的。